Tar del Lazio respinge il ricorso del San Raffaele di Rocca di Papa, molti e gravi gli addebiti nell' istruttoria della Regione

Il 14 settembre il Tar del Lazio ha pubblicato la sentenza del ricorso discusso il 9 settembre contro il decreto della Regione Lazio che revocava l' accreditamento del San Raffaele di Rocca di Papa dopo i numerosi contagi e decessi per Covid-19. Secondo i giudici l' istruttoria "si segnala per particolare analiticità e dettaglio " e nel comunicato ne riporta solo alcuni punti salienti, che sono moltissimi e gravi.

M.P.

Considerato che dal provvedimento impugnato emerge un corredo istruttorio fondato su un tessuto istruttorio che si segnala per particolare analiticità e dettaglio, si seguito riportandosi solo i punti salienti:......

Ritenuti conseguentemente non ravvisabili i dedotti difetto di istruttoria e falsità dei presupposti né l’irragionevolezza e la contraddittorietà del DCA n. 91 del 2020 e l’incongruenza nella “Relazione esiti sopralluoghi” e pertanto il ricorso non assistito da sufficiente fumus di fondatezza.

P.Q.M.

Il Tribunale Amministrativo Regionale per il Lazio (Sezione Terza Quater), Respinge la domanda cautelare

Compensa le spese della presente fase cautelare.

La presente Ordinanza sarà eseguita dall'Amministrazione ed è depositata presso la segreteria del tribunale che provvederà a darne comunicazione alle parti.

Così deciso in Roma nella Camera di consiglio del giorno 9 settembre 2020 con l'intervento dei Magistrati:

Dauno Trebastoni, Presidente FF

Achille Sinatra, Consigliere

Alfonso Graziano, Consigliere, Estensore

Pubblicato il 14/09/2020

N. 05899/2020 REG.PROV.CAU.

N. 06479/2020 REG.RIC.           

REPUBBLICA ITALIANA

Il Tribunale Amministrativo Regionale per il Lazio

(Sezione Terza Quater)

ha pronunciato la presente

ORDINANZA

sul ricorso numero di registro generale 6479 del 2020, proposto da

San Raffaele S.p.A., in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentato e difeso dagli avvocati prof. Luisa Torchia, Gabriele Sabato, Nicolle Purificati, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia e domicilio eletto presso lo studio Luisa Torchia in Roma, viale Bruno Buozzi;

contro

Commissario Ad Acta per il Piano di Rientro Dai Disavanzi Regionali Nel Settore Sanitario per la Regione Lazio, Asl Roma 6 non costituiti in giudizio;
Regione Lazio, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentato e difeso dall'avvocato Roberta Barone, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;
Presidenza del Consiglio dei Ministri, Commissario Ad Acta Sanita' per la Regione Lazio, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentati e difesi dall'Avvocatura Generale dello Stato, domiciliataria ex lege in Roma, via dei Portoghesi, 12;
Azienda Sanitaria Locale Roma 6, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentato e difeso dall'avvocato Stefano Merelli, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;

per l'annullamento

previa sospensione dell'efficacia,

- del decreto del Commissario ad acta n. U00091 dell'8 luglio 2020 (di seguito indicato, per brevità, “DCA n. 91 del 2020”), avente ad oggetto: “L.R. 4/03 e s.m.i. - R.R. n. 20/19. Presidio sanitario denominato Casa di cura “San Raffaele Rocca di Papa”, sita nel Comune di Rocca di Papa (RM), Via Ariccia, n. 16, gestita dalla Società “San Raffaele S.p.A.” (P. IVA 08253151008). Conclusione dei procedimenti di sospensione dell'autorizzazione all'esercizio ex art. 11, comma 2 legge regionale n. 4/2003 e revoca dell'accreditamento istituzionale ex art. 16, comma 3, lett. b) legge regionale n. 4/2003, rilasciati con DCA n. U00393 del 22.12.2016”, comunicato a mezzo pec in pari data, mediante il quale è stata disposta la sospensione dell'autorizzazione sanitaria e la revoca dell'accreditamento istituzionale nei confronti della casa di cura San Raffaele Rocca di Papa, con sede in via Ariccia, 16 - 00040 Rocca di Papa (RM), gestita dalla società ricorrente; in parte qua, dei verbali, delle relazioni e degli atti istruttori richiamati nel decreto commissariale, ivi inclusi la “Relazione esiti sopralluoghi” prot. n. 6089 del 29 aprile 2020, redatta dalla Direzione Dipartimento di Prevenzione della Asl Roma 6; la “Relazione finale Audit regionale su cluster da SARS-Cov-2” prot. n. 394826 del 4 maggio 2020, predisposta dal Gruppo di Audit istituito in data 15 aprile 2020 e la nota prot. n. 21414 del 29 aprile 2020, a firma del dott. Cangiano, nei limiti dell'interesse azionato dalla ricorrente; dell'atto di avvio del procedimento, conclusosi con il provvedimento sub doc. 1, comunicato in data 4 maggio 2020; nonché di ogni altro atto e provvedimento a essi allegato, presupposto, conseguenziale e/o connesso, anche non conosciuto.

Visti il ricorso e i relativi allegati;

Visti gli atti di costituzione in giudizio di Regione Lazio e di Presidenza del Consiglio dei Ministri e di Commissario Ad Acta Sanita' per la Regione Lazio e di Azienda Sanitaria Locale Roma 6;

Vista la domanda di sospensione dell'esecuzione del provvedimento impugnato, presentata in via incidentale dalla parte ricorrente;

Visto l'art. 55 cod. proc. amm.;

Visti tutti gli atti della causa;

Ritenuta la propria giurisdizione e competenza;

Relatore nella Camera di consiglio del giorno 9 settembre 2020 il Consigliere Alfonso Graziano e uditi per le parti i difensori come specificato nel verbale;

Considerato che dal provvedimento impugnato emerge un corredo istruttorio fondato su un tessuto istruttorio che si segnala per particolare analiticità e dettaglio, si seguito riportandosi solo i punti salienti:

“La struttura non garantisce un accesso unico al personale, tale da garantire una precoce identificazione dei soggetti con possibili sintomi da riferire a sindrome COVID.

Il sistema di monitoraggio sindromico per il personale viene effettuato al momento dell’ingresso in reparto.

I pazienti positivi sono stati allocati nella Lungodegenza 2, per un totale di 41 pazienti, mentre i pazienti al momento negativi (15), sono stati allocati nella Lungodegenza 1.

Nonostante tale divisione fisica, all’atto del sopralluogo permaneva aperta una porta di comunicazione fra i due reparti utilizzata sia dal personale di assistenza che dal personale ausiliario, non assicurando pertanto un adeguato isolamento dei pazienti positivi.

Nel reparto di Lungodegenza 2 (reparto COVID), il locale di vestizione/svestizione non risultava adeguato, costituito da un bagno con antibagno, tale da non permettere la suddivisione del momento della vestizione da quello della svestizione.

Il personale intervistato durante il sopralluogo, pur avendo dichiarato di aver ricevuto le disposizioni per il contenimento dei rischi, ha asserito di non aver ricevuto una adeguata formazione sull’utilizzo dei DPI.

Si è constatato che il monta-lettighe veniva utilizzato per la movimentazione dei ROT, non garantendo il percorso sporco-pulito.

 I ROT adeguatamente stoccati, inoltre, risultavano allocati in un locale destinato al carrello di emergenza.” (pag. 8 provvedimento);

in data 18 aprile  -Ulteriormente a pag. 8 si evidenzia che “2020

la ASL ROMA 6 ha effettuato un ulteriore sopralluogo al fine  -di valutare se la struttura avesse messo in atto le misure di prevenzione e protezione di cui alle disposizioni regionali

e ottemperato alle disposizioni impartite dalla medesima ASL con le note prot. n. 19424 e prot. n. 19519 del 17 aprile 2020” e che “sono emerse criticità relative alla mancata applicazione delle disposizioni dettate, in particolare:

- “Mancata separazione dei reparti tra degenti COVID e NO COVID;

- Assenza di percorsi assistenziali e di servizio differenti per pazienti COVID e NO

COVID;

- Assenza di personale assistenziale dedicato specificatamente o ai pazienti COVID o

ai pazienti NO COVID;

- Presenza di locali non adeguati per la vestizione e per la svestizione degli operatori sanitari;

- Assenza di idonea separazione all’interno dei reparti tra i percorsi “pulito”

e“sporco”;

- Mancato controllo del confinamento dei pazienti COVID positivi, con relativa commistione fra pazienti positivi e negativi;

- Assenza di identificazione dei rifiuti all’interno della RSA che rende impossibile il riconoscimento del tipo di rifiuto, reparto di provenienza (COVID e NO COVID) e la data di confezionamento;

- Compilazione incompleta/erronea delle operazioni di carico/scarico del registro

Rifiuti”;

Rilevato che inoltre a pag. 11 del provvedimento si rappresenta che in data 21 aprile 2020 “La ASL Roma 6 ha contestato l’inadempimento contrattuale ai sensi dell’art. 15 del contratto sottoscritto con la struttura, allegando la nota prot. 19582 del 19 aprile 2020 e, segnatamente: “sotto il profilo sintomatico del mancato possesso del requisito tecnico con diretto riferimento alla mancata applicazione delle disposizioni nazionali e regionali impartite al fine di ridurre il rischio di esposizione e trasmissione del virus COVID 19 (mancata separazione dei reparti COVID e NO COVID; assenza di percorsi assistenziali e di servizio differenti per pazienti COVID e NO COVID; assenza di personale assistenziale dedicato specificatamente o ai pazienti COVID e ai pazienti NO

COVID; presenza di locali non adeguati per la vestizione e la svestizione degli operatori sanitari; assenza di idonea separazione all’interno dei reparti tra i percorsi “ pulito” e “sporco”; mancato controllo del confinamento dei pazienti COVID positivi, con relativa commistione fra pazienti positivi e negativi; assenza di identificazione dei rifiuti all’interno della RSA che rende impossibile il riconoscimento del rifiuto, reparto di provenienza (COVID o NO COVID) e la data di confezionamento; compilazione incompleta/erronea delle operazioni di carico/scarico del registro dei rifiuti”;

Rilevato che nella comunicazione di avvio del procedimento di revoca dell’accreditamento e del contestuale procedimento di sospensione dell’autorizzazione nei confronti della Casa di Cura San Raffaele Rocca di Papa gestita dalla Società San Raffaele S.p.A.

 si evidenziano irregolarità ed inadempienze di consistente rilievo, quali, in particolare, 

“I. la carenza di una direzione sanitaria, di struttura dedita all’assistenza anche ospedaliera

post acuzie, adeguata al ruolo, capace di indirizzare e supervisionare l’attività sanitaria,

veicolando i comportamenti degli operatori sanitari all’osservanza delle misure minime

di prevenzione nella diffusione delle malattie infettive e finalizzati al miglior grado di

qualità e sicurezza della attività;

II. Mancata adeguata formazione del personale;

III. Carenza di una corretta divisione degli reparti COVID e NO COVID al fine di

scongiurare il diffondersi incontrollato dell’epidemia, secondo le disposizioni impartite

dalla ASL sin dal 6 aprile 2020;

IV. Carenza di un programma per la gestione del rischio clinico, che garantisse anche il

monitoraggio degli eventi avversi;

V. Mancato aggiornamento del DVR in relazione alle variazioni potenziali del rischio,

secondo quanto previsto dall’art.29 del D.Lgs. 81/2008;

VI. Carenza del requisito organizzativo minimo in relazione al setting assistenziale

autorizzato;

VII. Carenza del requisito minimo autorizzativo relativo al corretto smaltimento dei rifiuti

speciali ed erronea/incompleta compilazione del registro di smaltimento rifiuti; carenza

di adeguata differenziazione dei percorsi “sporco” e pulito”;

VIII. Disfunzioni assistenziali evidenziata dalla carenza di misure igieniche accertate dal

verbale attestante che “a fronte di 70 pazienti presenti alle ore 12 solo 20 di loro erano

stati adeguatamente assistiti nelle pulizie quotidiane, rimanendo pertanto gli altri 50

privi di idonea igiene e assistenza. Dalla visione del foglio turni consegnato nel corso

del sopralluogo risulta che nella giornata del 20 aprile non risulta coperto il turno di

notte da nessun infermiere e da nessun operatore socio sanitario” (nota ASL prot. n.

19823);”

Rilevato ulteriormente che quanto al procedimento di revoca del titolo di accreditamento, la carenza dei requisiti ulteriori di accreditamento di cui al DCA U00469/2017, esplicitati alle pag. 26 e 27 del provvedimento, carenza da cui viene fatta derivare la “l’irrimediabile compromissione del rapporto fiduciario che caratterizza l’accreditamento in quanto atto propedeutico alla stipula dell’accordo contrattuale di concessione di servizio pubblico”;

Considerato che nel provvedimento sono esplicitate dettagliatamente le controdeduzioni svolte relativamente ai rilievi procedimentali opposti con le osservazioni prodotte dalla ricorrente a seguito della comunicazione di avvio del procedimento, in sintesi sottolineandosi la natura non di mere comunicazioni interlocutorie tramesse via email bensì di provvedimenti prescrittivi di misure di cautela a tutela della salute pubblica e dell’efficienza della struttura sanitaria, mentre in ordine al punto 3) delle osservazioni procedimentali, la tesi sostenuta dalla Casa di cura, secondo la quale la diffusione del virus è dipesa non dalla negligenza o trascuratezza ad essa imputabile ma sia una diretta conseguenza delle disposizioni regionali e, segnatamente, del disposto dell’Ordinanza del Presidente della Regione Lazio n. Z0003 del 6 marzo 2020 e della mancata esecuzione dei tamponi nasofaringei e/o orofaringei per la diagnosi di laboratorio del virus SARS-COV-2 sui pazienti/ ospiti trasferiti presso di essa, nel provvedimento si argomenta come tale tesi sia infondata per i numerosi motivi, tra i quali si estrapolano i più rilevanti: 

1) la struttura ricorrente è presidio di ricovero ospedaliero per post-acuzie e cioè come struttura deputata ad accogliere i pazienti che dopo la fase di acuzie presentano un quadro clinico instabile con persistenza di limitazioni funzionali tali da richiedere sorveglianza medica e assistenza infermieristica continuativa nelle 24 ore ed un trattamento riabilitativo;

è struttura di assistenza residenziale a persone non autosufficienti, anche anziane (RSA) finalizzata a fornire prestazioni sanitarie, assistenziali di recupero funzionale e di inserimento sociale nei confronti di persone non autosufficienti non assistibili a domicilio provenienti da una struttura ospedaliera o da domicilio;

2) l’esecuzione dei tamponi nasofaringei e/o orofaringei per la diagnosi di laboratorio del virus SARSCOV- 2 è regolamentata a livello centrale da circolari del Ministero della Salute che ne hanno definito: le modalità di raccolta e invio dei campioni biologici, le procedure e requisiti che devono essere rispettati per l’esecuzione dei prelievi; criteri di priorità da adottare nell’esecuzione dei test diagnostici, al fine di assicurare un uso ottimale delle risorse e alleviare per quanto possibile la pressione sui laboratori designati dalle Regioni per cui: “L'esecuzione del test diagnostico va riservata prioritariamente ai casi clinici sintomatici/paucisintomatici e ai contatti a rischio familiari e/o residenziali sintomatici, focalizzando l’identificazione dei contatti a rischio nelle 48 ore precedenti all’inizio della sintomatologia del caso positivo […]”;

 3) risulta del tutto indimostrata la tesi della struttura secondo la quale per 19 casi “ …..è certo, o almeno altamente probabile, che i pazienti accolti dalla S. Raffaele e provenienti da altri presidi in ottemperanza all’Ordinanza presidenziale Z0003 del 6.3.2020, fossero già positivi al Covid- 19 al momento dell’ingresso in Struttura”; 

4) punto 5.1 in merito alla separazione dei pazienti COVID dai pazienti NO –COVID fermo restando la mancata separazione verbalizzata dai servizi ispettivi della ASL nei giorni del 17 aprile e seguenti. Il provvedimento ben sottolinea che “la separazione tra le due categorie dei pazienti non si esaurisce nella separazione fisica dei degenti in stanze diverse (pag. 25 controdeduzioni) ma deve essere completa con il c.d. Staff cohorting, ovvero con l’individuazione di personale dedicato alla gestione dei soli pazienti infetti e applicare percorsi dedicati all’interno della struttura onde evitare contatti con i pazienti non infetti e gli altri operatori sanitari, misura che non risulta essere stata adottata tempestivamente dalla struttura sanitaria per quanto riversato in atti dal personale ispettivo del Dipartimento di Prevenzione della ASL ROMA 6;” (provvedimento impugnato, pag. 37);

Osservato che anche gli esiti dell’audit regionale prodotto dall’ASL il 4 settembre2020 documenti il persistere delle criticità, puntualizzando che “Dall’analisi delle risultanze documentali emerge la sostanziale mancanza di una risposta organica in termini organizzativi e gestionali da parte della direzione sanitaria. Le evidenze documentali prodotte, infatti, appaiono frammentarie, talvolta generiche, spesso di difficile interpretazione e comunque quasi sempre prive di alcun riscontro sulla loro effettiva implementazione all’interno della struttura.

Molti dei documenti prodotti sono semplici comunicazioni mail, in cui si forniscono alcune indicazioni sulla gestione dell’emergenza epidemiologica, quasi sempre a firma del dr. Nicola Barbato, che si firma dirigente delle Professioni Sanitarie ma che, a meno di una curiosa omonimia, sembrerebbe un infermiere in carico al reparto RSA senza alcun incarico formalizzato presso la direzione sanitaria.”;

Ritenuto che le questioni fatte oggetto di richiesta di parere pro veritate all’Istituto Spallanzani rivestono carattere settoriale (in particolare la fondatezza dell’assunto del prof. Pregliasco in ordine alla affermata pregressa positività dei pazienti ospitati nella struttura il 6 marzo 2020) e non involgono tuti gli aspetti di criticità e la mancata osservanza di tutte le prescrizioni e diffide impartite alla ricorrente;

Evidenziato che la Regione, anche nel corso della discussione di Camera di consiglio ha rappresentato che presso la struttura ricorrente si sono registrati ben 43 decessi da Covid e una percentuale di contagi pari al 50% delle degenze;

Segnalato in punto di diritto, quanto alla natura del rapporto di accreditamento delle strutture sanitarie con l’Amministrazione regionale e allo spessore conformativo ed autoritativo del potere amministrativo esercitabile a fronte di accertate carenze e/o inadempienze consumatesi nello svolgimento del rapporto di pubblico servizio che il Consiglio di Stato ha più di recente ribadito l’indirizzo, pure invocato nel provvedimento impugnato a supporto delle motivate determinazioni assunte puntualizzando che “Il rapporto di accreditamento, a metà strada tra concessione di servizio pubblico e abilitazione tecnica idoneativa, non è strutturato in base a principi di mercato, ma a criteri di servizio pubblico di erogazione delle prestazioni sanitarie a carico dell'erario pubblico; il rapporto di accreditamento del soggetto accreditato non si sottrae quindi al preminente esercizio del potere autoritativo e conformativo dell'Amministrazione diretto ad assicurare la certezza dei volumi, della tipologia dell'attività e dello standard qualitativo delle prestazioni dei servizi sanitari; la particolarità del rapporto sinallagmatico va ravvisata proprio nel fatto che il dovere di diligenza e correttezza, ordinariamente esigibile nei comuni rapporti obbligatori, impone al privato accreditato precisi doveri di leale collaborazione con l'amministrazione; è proprio la natura dell'accreditamento che, in casi di inadempimento, giustifica l'assoggettamento delle strutture private accreditate a peculiari meccanismi sanzionatori diretti a garantire il rispetto delle rilevanti finalità pubbliche affidate ai soggetti privati normativamente connessi con l'esercizio dei poteri di supremazia tipici del concessionario.” (Consiglio di Stato sez. III, 3 febbraio 2020, n.824; in terminis Consiglio di Stato, sez. III , 23 luglio 2019, n. 5216: Consiglio di Stato , sez. III, 22 gennaio 2016 , n. 207);

Ritenuti conseguentemente non ravvisabili i dedotti difetto di istruttoria e falsità dei presupposti né l’irragionevolezza e la contraddittorietà del DCA n. 91 del 2020 e l’incongruenza nella “Relazione esiti sopralluoghi” e pertanto il ricorso non assistito da sufficiente fumus di fondatezza.

P.Q.M.

Il Tribunale Amministrativo Regionale per il Lazio (Sezione Terza Quater), Respinge la domanda cautelare

Compensa le spese della presente fase cautelare.

La presente Ordinanza sarà eseguita dall'Amministrazione ed è depositata presso la segreteria del tribunale che provvederà a darne comunicazione alle parti.

Così deciso in Roma nella Camera di consiglio del giorno 9 settembre 2020 con l'intervento dei Magistrati:

Dauno Trebastoni, Presidente FF

Achille Sinatra, Consigliere

Alfonso Graziano, Consigliere, Estensore

L'ESTENSORE		IL PRESIDENTE
Alfonso Graziano		Dauno Trebastoni

IL SEGRETARIO