Il 14 settembre il Tar del Lazio ha pubblicato la sentenza del ricorso discusso il 9 settembre contro il decreto della Regione Lazio che revocava l' accreditamento del San Raffaele di Rocca di Papa dopo i numerosi contagi e decessi per Covid-19. Secondo i giudici l' istruttoria "si segnala per particolare analiticità e dettaglio " e nel comunicato ne riporta solo alcuni punti salienti, che sono moltissimi e gravi.
M.P.
Considerato che dal provvedimento impugnato emerge un corredo istruttorio fondato su un tessuto istruttorio che si segnala per particolare analiticità e dettaglio, si seguito riportandosi solo i punti salienti:......
Ritenuti conseguentemente non ravvisabili i dedotti difetto di istruttoria e falsità dei presupposti né l’irragionevolezza e la contraddittorietà del DCA n. 91 del 2020 e l’incongruenza nella “Relazione esiti sopralluoghi” e pertanto il ricorso non assistito da sufficiente fumus di fondatezza.
P.Q.M.
Il Tribunale Amministrativo Regionale per il Lazio (Sezione Terza Quater), Respinge la domanda cautelare
Compensa le spese della presente fase cautelare.
La presente Ordinanza sarà eseguita dall'Amministrazione ed è depositata presso la segreteria del tribunale che provvederà a darne comunicazione alle parti.
Così deciso in Roma nella Camera di consiglio del giorno 9 settembre 2020 con l'intervento dei Magistrati:
Dauno Trebastoni, Presidente FF
Achille Sinatra, Consigliere
Alfonso Graziano, Consigliere, Estensore
Pubblicato il 14/09/2020
N. 05899/2020 REG.PROV.CAU.
N.
06479/2020 REG.RIC.
REPUBBLICA
ITALIANA
Il Tribunale Amministrativo Regionale per il Lazio
(Sezione Terza Quater)
ha pronunciato la presente
ORDINANZA
sul ricorso numero di registro generale 6479 del 2020,
proposto da
San Raffaele S.p.A., in persona del legale rappresentante pro tempore,
rappresentato e difeso dagli avvocati prof. Luisa Torchia, Gabriele Sabato,
Nicolle Purificati, con domicilio digitale come da PEC da
Registri di Giustizia e domicilio eletto presso lo studio Luisa
Torchia in Roma, viale Bruno Buozzi;
contro
Commissario Ad Acta per il Piano di Rientro Dai Disavanzi
Regionali Nel Settore Sanitario per la Regione Lazio, Asl Roma 6 non
costituiti in giudizio;
Regione Lazio, in persona del legale rappresentante pro tempore,
rappresentato e difeso dall'avvocato Roberta Barone, con domicilio digitale
come da PEC da Registri di Giustizia;
Presidenza del Consiglio dei Ministri, Commissario Ad Acta Sanita' per
la Regione Lazio, in persona del legale rappresentante pro tempore,
rappresentati e difesi dall'Avvocatura Generale dello Stato, domiciliataria ex
lege in Roma, via dei Portoghesi, 12;
Azienda Sanitaria Locale Roma 6, in persona del legale rappresentante pro
tempore, rappresentato e difeso dall'avvocato Stefano Merelli, con domicilio
digitale come da PEC da Registri di Giustizia;
per l'annullamento
previa sospensione dell'efficacia,
- del decreto del Commissario ad acta n. U00091 dell'8
luglio 2020 (di seguito indicato, per brevità, “DCA
n. 91 del 2020”), avente ad oggetto: “L.R. 4/03 e s.m.i. - R.R.
n. 20/19. Presidio sanitario denominato Casa di cura “San
Raffaele Rocca di Papa”, sita nel
Comune di Rocca di Papa (RM), Via Ariccia, n. 16,
gestita dalla Società “San Raffaele S.p.A.” (P. IVA 08253151008). Conclusione
dei procedimenti di sospensione dell'autorizzazione all'esercizio ex
art. 11, comma 2 legge regionale n. 4/2003 e revoca dell'accreditamento
istituzionale ex art. 16, comma 3, lett. b) legge regionale n. 4/2003,
rilasciati con DCA n. U00393 del 22.12.2016”, comunicato a mezzo pec in pari
data, mediante il quale è stata disposta la sospensione dell'autorizzazione
sanitaria e la revoca dell'accreditamento istituzionale nei
confronti della casa di cura San Raffaele Rocca di Papa,
con sede in via Ariccia, 16 - 00040 Rocca di Papa (RM),
gestita dalla società ricorrente; in parte qua, dei verbali, delle relazioni e
degli atti istruttori richiamati nel decreto commissariale, ivi
inclusi la “Relazione esiti sopralluoghi” prot. n. 6089 del 29 aprile 2020,
redatta dalla Direzione
Dipartimento di Prevenzione della Asl Roma 6; la “Relazione
finale Audit regionale su cluster da SARS-Cov-2” prot. n. 394826 del 4
maggio 2020, predisposta dal Gruppo di Audit istituito in data
15 aprile 2020 e la nota prot. n. 21414 del 29 aprile 2020, a
firma del dott. Cangiano, nei limiti dell'interesse azionato dalla ricorrente;
dell'atto di avvio del procedimento, conclusosi con il provvedimento
sub doc. 1, comunicato in data 4 maggio 2020; nonché di ogni
altro atto e provvedimento a essi allegato, presupposto, conseguenziale e/o
connesso, anche non conosciuto.
Visti il ricorso e i relativi allegati;
Visti gli atti di costituzione in
giudizio di Regione Lazio e di Presidenza del
Consiglio dei Ministri e di Commissario Ad Acta Sanita' per
la Regione Lazio e di Azienda Sanitaria Locale Roma 6;
Vista la domanda di sospensione dell'esecuzione del provvedimento
impugnato, presentata in via incidentale dalla parte ricorrente;
Visto l'art. 55 cod. proc. amm.;
Visti tutti gli atti della causa;
Ritenuta la propria giurisdizione e competenza;
Relatore nella Camera di consiglio del giorno 9
settembre 2020 il Consigliere Alfonso Graziano e uditi per le parti i
difensori come specificato nel verbale;
Considerato che dal provvedimento impugnato emerge un corredo istruttorio
fondato su un tessuto istruttorio che si segnala per particolare analiticità e
dettaglio, si seguito riportandosi solo i punti salienti:
“La struttura non garantisce un accesso unico al personale, tale da
garantire una precoce identificazione dei soggetti con possibili sintomi da
riferire a sindrome COVID.
Il sistema di monitoraggio sindromico per il personale viene
effettuato al momento dell’ingresso in reparto.
I pazienti positivi sono stati allocati nella Lungodegenza 2, per un
totale di 41 pazienti, mentre i pazienti al momento negativi (15),
sono stati allocati nella Lungodegenza 1.
Nonostante tale divisione fisica, all’atto del sopralluogo permaneva aperta
una porta di comunicazione fra i due reparti utilizzata sia dal
personale di assistenza che dal personale ausiliario, non assicurando
pertanto un adeguato isolamento dei pazienti positivi.
Nel reparto di Lungodegenza 2 (reparto COVID), il
locale di vestizione/svestizione non risultava adeguato, costituito
da un bagno con antibagno, tale da non permettere la suddivisione del
momento della vestizione da quello della svestizione.
Il personale intervistato durante il sopralluogo, pur avendo
dichiarato di aver ricevuto le disposizioni per il contenimento dei
rischi, ha asserito di non aver ricevuto una adeguata formazione
sull’utilizzo dei DPI.
Si è constatato che il monta-lettighe veniva utilizzato per la
movimentazione dei ROT, non garantendo il percorso sporco-pulito.
I ROT adeguatamente stoccati,
inoltre, risultavano allocati in un locale destinato al
carrello di emergenza.” (pag. 8 provvedimento);
in data 18 aprile -Ulteriormente a
pag. 8 si evidenzia che “2020
la ASL ROMA 6 ha effettuato un ulteriore sopralluogo al fine -di valutare
se la struttura avesse messo in atto le misure di prevenzione e
protezione di cui alle disposizioni regionali
e ottemperato alle disposizioni impartite dalla medesima ASL con le note
prot. n. 19424 e prot. n. 19519 del 17 aprile 2020” e che “sono emerse
criticità relative alla mancata applicazione delle disposizioni dettate, in
particolare:
- “Mancata separazione dei reparti tra degenti COVID e NO COVID;
- Assenza di percorsi assistenziali e di servizio
differenti per pazienti COVID e NO
COVID;
- Assenza di personale assistenziale dedicato specificatamente o
ai pazienti COVID o
ai pazienti NO COVID;
- Presenza di locali non adeguati per la vestizione e per la
svestizione degli operatori sanitari;
- Assenza di idonea separazione all’interno dei reparti tra i
percorsi “pulito”
e“sporco”;
- Mancato controllo del confinamento dei pazienti COVID positivi, con
relativa commistione fra pazienti positivi e negativi;
- Assenza di identificazione dei rifiuti
all’interno della RSA che rende impossibile il riconoscimento del
tipo di rifiuto, reparto di provenienza (COVID e NO COVID)
e la data di confezionamento;
- Compilazione incompleta/erronea delle
operazioni di carico/scarico del registro
Rifiuti”;
Rilevato che inoltre a pag. 11 del provvedimento si rappresenta che in data
21 aprile 2020 “La ASL Roma 6 ha contestato l’inadempimento
contrattuale ai sensi dell’art. 15 del contratto sottoscritto con la struttura,
allegando la nota prot. 19582 del 19 aprile 2020 e, segnatamente:
“sotto il profilo sintomatico del mancato possesso del requisito tecnico con
diretto riferimento alla mancata applicazione delle disposizioni nazionali e
regionali impartite al fine di ridurre il
rischio di esposizione e trasmissione del virus COVID 19 (mancata
separazione dei reparti COVID e NO COVID; assenza di percorsi assistenziali
e di servizio differenti per pazienti COVID e NO COVID;
assenza di personale assistenziale dedicato specificatamente o ai
pazienti COVID e ai pazienti NO
COVID; presenza di locali non adeguati per la vestizione e la
svestizione degli operatori sanitari; assenza di idonea separazione
all’interno dei reparti tra i percorsi “ pulito” e “sporco”; mancato controllo
del confinamento dei pazienti COVID positivi, con relativa commistione fra
pazienti positivi e negativi; assenza di identificazione dei rifiuti
all’interno della RSA che rende impossibile il riconoscimento del
rifiuto, reparto di provenienza (COVID o NO COVID) e la
data di confezionamento; compilazione incompleta/erronea delle
operazioni di carico/scarico del registro dei rifiuti”;
Rilevato che nella comunicazione di avvio del
procedimento di revoca dell’accreditamento e del contestuale
procedimento di sospensione dell’autorizzazione nei
confronti della Casa di Cura San Raffaele Rocca di Papa gestita
dalla Società San Raffaele S.p.A.
si evidenziano irregolarità ed
inadempienze di consistente rilievo, quali, in particolare,
“I. la
carenza di una direzione sanitaria, di struttura dedita
all’assistenza anche ospedaliera
post acuzie, adeguata al ruolo, capace di indirizzare e
supervisionare l’attività sanitaria,
veicolando i comportamenti degli operatori sanitari all’osservanza delle
misure minime
di prevenzione nella diffusione delle malattie infettive e finalizzati
al miglior grado di
qualità e sicurezza della attività;
II. Mancata adeguata formazione del personale;
III. Carenza di una corretta divisione degli reparti COVID e NO
COVID al fine di
scongiurare il diffondersi incontrollato dell’epidemia, secondo le
disposizioni impartite
dalla ASL sin dal 6 aprile 2020;
IV. Carenza di un programma per la gestione del rischio clinico,
che garantisse anche il
monitoraggio degli eventi avversi;
V. Mancato aggiornamento del DVR in relazione alle variazioni potenziali
del rischio,
secondo quanto previsto dall’art.29 del D.Lgs. 81/2008;
VI. Carenza del requisito organizzativo minimo in relazione al setting
assistenziale
autorizzato;
VII. Carenza del requisito minimo autorizzativo relativo al corretto
smaltimento dei rifiuti
speciali ed erronea/incompleta compilazione del
registro di smaltimento rifiuti; carenza
di adeguata differenziazione dei percorsi “sporco” e pulito”;
VIII. Disfunzioni assistenziali evidenziata dalla
carenza di misure igieniche accertate dal
verbale attestante che “a fronte di 70 pazienti presenti alle ore
12 solo 20 di loro erano
stati adeguatamente assistiti nelle pulizie quotidiane, rimanendo pertanto
gli altri 50
privi di idonea igiene e assistenza. Dalla visione del foglio
turni consegnato nel corso
del sopralluogo risulta che nella giornata del 20 aprile non risulta
coperto il turno di
notte da nessun infermiere e da nessun operatore socio sanitario” (nota ASL
prot. n.
19823);”
Rilevato ulteriormente che quanto al procedimento di revoca del
titolo di accreditamento, la carenza dei requisiti
ulteriori di accreditamento di cui al DCA U00469/2017,
esplicitati alle pag. 26 e 27 del provvedimento, carenza da cui viene fatta
derivare la “l’irrimediabile compromissione del rapporto fiduciario che
caratterizza l’accreditamento in quanto atto propedeutico alla stipula
dell’accordo contrattuale di concessione di servizio
pubblico”;
Considerato che nel provvedimento sono esplicitate dettagliatamente le
controdeduzioni svolte relativamente ai rilievi procedimentali opposti con le
osservazioni prodotte dalla ricorrente a seguito della comunicazione di avvio
del procedimento, in sintesi sottolineandosi la natura non di mere
comunicazioni interlocutorie tramesse via email
bensì di provvedimenti
prescrittivi di misure di cautela a tutela della salute
pubblica e dell’efficienza della struttura sanitaria, mentre in
ordine al punto 3) delle osservazioni procedimentali, la tesi sostenuta dalla
Casa di cura, secondo la quale la diffusione del virus è dipesa non
dalla negligenza o trascuratezza ad essa imputabile ma sia una diretta
conseguenza delle disposizioni regionali e, segnatamente, del disposto
dell’Ordinanza del Presidente della Regione Lazio n. Z0003
del 6 marzo 2020 e della mancata esecuzione dei tamponi
nasofaringei e/o orofaringei per la diagnosi di laboratorio del virus
SARS-COV-2 sui pazienti/ ospiti trasferiti presso di essa, nel
provvedimento si argomenta come tale tesi sia infondata per i numerosi motivi,
tra i quali si estrapolano i più rilevanti:
1) la struttura ricorrente è
presidio di ricovero ospedaliero per post-acuzie e cioè come struttura
deputata ad accogliere i pazienti che dopo la fase di acuzie
presentano un quadro clinico instabile con persistenza di limitazioni
funzionali tali da richiedere sorveglianza medica e assistenza infermieristica
continuativa nelle 24 ore ed un trattamento riabilitativo;
è struttura di assistenza residenziale a persone non
autosufficienti, anche anziane (RSA) finalizzata a fornire prestazioni
sanitarie, assistenziali di recupero funzionale
e di inserimento sociale nei confronti di persone non
autosufficienti non assistibili a domicilio provenienti da una struttura
ospedaliera o da domicilio;
2) l’esecuzione dei tamponi nasofaringei e/o
orofaringei per la diagnosi di laboratorio del virus SARSCOV- 2 è
regolamentata a livello centrale da circolari del Ministero della Salute
che ne hanno definito: le modalità di raccolta e invio dei campioni
biologici, le procedure e requisiti che devono essere rispettati per
l’esecuzione dei prelievi; criteri di priorità da adottare nell’esecuzione
dei test diagnostici, al fine di assicurare un uso ottimale delle
risorse e alleviare per quanto possibile la pressione sui laboratori designati
dalle Regioni per cui: “L'esecuzione del test diagnostico va riservata
prioritariamente ai casi clinici sintomatici/paucisintomatici e ai contatti a
rischio familiari e/o residenziali sintomatici, focalizzando l’identificazione
dei contatti a rischio nelle 48 ore precedenti
all’inizio della sintomatologia del caso positivo […]”;
3) risulta
del tutto indimostrata la tesi della struttura secondo la quale per
19 casi “ …..è certo, o almeno altamente probabile, che i pazienti accolti
dalla S. Raffaele e provenienti da altri presidi in ottemperanza all’Ordinanza
presidenziale Z0003 del 6.3.2020, fossero già positivi al Covid- 19 al momento
dell’ingresso in Struttura”;
4) punto 5.1 in merito alla separazione dei
pazienti COVID dai pazienti NO –COVID fermo restando la mancata separazione
verbalizzata dai servizi ispettivi della ASL nei giorni del 17 aprile
e seguenti. Il provvedimento ben sottolinea che “la separazione tra le due
categorie dei pazienti non si esaurisce nella separazione fisica dei degenti in
stanze diverse (pag. 25 controdeduzioni) ma deve essere completa con il c.d.
Staff cohorting, ovvero con l’individuazione di personale dedicato
alla gestione dei soli pazienti infetti e applicare percorsi dedicati
all’interno della struttura onde evitare contatti con i pazienti non
infetti e gli altri operatori sanitari, misura che non risulta essere stata
adottata tempestivamente dalla struttura sanitaria per quanto riversato in atti
dal personale ispettivo del
Dipartimento di Prevenzione della ASL ROMA 6;”
(provvedimento impugnato, pag. 37);
Osservato che anche gli esiti dell’audit regionale prodotto dall’ASL il 4
settembre2020 documenti il persistere delle criticità, puntualizzando che
“Dall’analisi delle risultanze documentali emerge la sostanziale
mancanza di una risposta organica in termini organizzativi e
gestionali da parte della direzione sanitaria. Le evidenze documentali
prodotte, infatti, appaiono frammentarie, talvolta generiche,
spesso di difficile interpretazione e comunque quasi sempre
prive di alcun riscontro sulla loro effettiva implementazione
all’interno della struttura.
Molti dei documenti prodotti sono semplici comunicazioni mail, in cui si
forniscono alcune indicazioni sulla gestione dell’emergenza epidemiologica,
quasi sempre a firma del dr. Nicola Barbato, che si firma dirigente delle
Professioni Sanitarie ma che, a meno di una curiosa omonimia,
sembrerebbe un infermiere in carico al reparto RSA senza alcun incarico
formalizzato presso la direzione sanitaria.”;
Ritenuto che le questioni fatte
oggetto di richiesta di parere pro veritate all’Istituto
Spallanzani rivestono carattere settoriale (in particolare la fondatezza dell’assunto
del prof. Pregliasco in ordine alla affermata pregressa positività dei pazienti
ospitati nella struttura il 6 marzo 2020) e non involgono tuti gli
aspetti di criticità e la mancata osservanza di tutte le
prescrizioni e diffide impartite alla ricorrente;
Evidenziato che la Regione, anche nel
corso della discussione di Camera di consiglio ha
rappresentato che presso la struttura ricorrente si sono registrati ben 43
decessi da Covid e una percentuale di contagi pari al 50% delle
degenze;
Segnalato in punto di diritto, quanto alla natura del
rapporto di accreditamento delle strutture sanitarie con
l’Amministrazione regionale e allo spessore conformativo ed autoritativo del
potere amministrativo esercitabile a fronte di accertate carenze e/o
inadempienze consumatesi nello svolgimento del rapporto di pubblico
servizio che il Consiglio di Stato ha più di recente
ribadito l’indirizzo, pure invocato nel provvedimento impugnato a supporto
delle motivate determinazioni assunte puntualizzando che “Il
rapporto di accreditamento, a metà strada tra
concessione di servizio pubblico e abilitazione tecnica idoneativa,
non è strutturato in base a principi di mercato, ma a
criteri di servizio pubblico di erogazione delle prestazioni
sanitarie a carico dell'erario pubblico; il
rapporto di accreditamento del soggetto accreditato non si sottrae
quindi al preminente esercizio del potere autoritativo e conformativo
dell'Amministrazione diretto ad assicurare la certezza dei
volumi, della tipologia dell'attività e dello standard qualitativo
delle prestazioni dei servizi sanitari; la particolarità del rapporto
sinallagmatico va ravvisata proprio nel fatto che il
dovere di diligenza e correttezza, ordinariamente esigibile nei
comuni rapporti obbligatori, impone al privato accreditato precisi
doveri di leale collaborazione con l'amministrazione; è proprio la
natura dell'accreditamento che, in casi di inadempimento, giustifica
l'assoggettamento delle strutture private accreditate a peculiari meccanismi
sanzionatori diretti a garantire il rispetto delle rilevanti finalità pubbliche
affidate ai soggetti privati normativamente connessi con l'esercizio dei
poteri di supremazia tipici del concessionario.”
(Consiglio di Stato sez. III, 3 febbraio 2020, n.824; in terminis
Consiglio di Stato, sez. III , 23 luglio 2019, n. 5216:
Consiglio di Stato , sez. III, 22 gennaio 2016 , n. 207);
Ritenuti conseguentemente non ravvisabili i dedotti
difetto di istruttoria e falsità dei presupposti né
l’irragionevolezza e la contraddittorietà del DCA n. 91 del 2020 e
l’incongruenza nella “Relazione esiti sopralluoghi” e pertanto il ricorso non
assistito da sufficiente fumus di fondatezza.
P.Q.M.
Il Tribunale Amministrativo Regionale per il Lazio (Sezione Terza
Quater), Respinge la domanda cautelare
Compensa le spese della presente fase cautelare.
La presente Ordinanza sarà eseguita dall'Amministrazione ed è depositata
presso la segreteria del tribunale che provvederà a darne comunicazione alle
parti.
Così deciso in Roma nella Camera di consiglio del giorno 9 settembre 2020 con
l'intervento dei Magistrati:
Dauno Trebastoni, Presidente FF
Achille Sinatra, Consigliere
Alfonso Graziano, Consigliere, Estensore
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L'ESTENSORE
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IL SEGRETARIO
